中枢神经系统 (ＣＮＳ)胚胎性肿瘤包括恶性生殖细胞瘤、成神经管细胞瘤、原始神经外胚层肿瘤 (ＰＮＥＴ)等 ,好发于儿童青少年 ,常规治疗方法包括手术和放疗。由于胚胎性肿瘤对放疗敏感性高 ,采用手术结合全中枢放疗可获得较高的治愈率。但是放疗对儿童青少年的生长发育、智力有不良影响 ,而且导致第二肿瘤发生率增高 ,因而有必要探索新的治疗模式以及化疗在这些肿瘤治疗中的应用价值。
外周恶性生殖细胞瘤和ＰＮＥＴ是对化疗敏感的肿瘤 ,如果这些肿瘤发生于ＣＮＳ ,是否同样对化疗敏感 ?长期以来人们认为 ,由于存在血脑屏障 ,目前常规应用的水溶性化疗药物不能进入ＣＮＳ ,故全身化疗对脑瘤无效。然而 ,人们在实践中发现 ,长春新碱 (ＶＣＲ)、顺铂(ＤＤＰ)、长春花碱 (ＶＬＢ)、环磷酰胺 (ＣＴＸ)等药物对中枢生殖细胞瘤有效 ,许多临床研究也证实其结果。观认为 ,ＣＮＳ胚胎性肿瘤对化疗和放疗均敏感。
既然对化疗敏感 ,人们也探索是否可采用化疗 +手术 +放疗综合治疗ＣＮＳ胚胎性肿瘤 ,对儿童青少年病人能否通过加入化疗、减少放疗的剂量和范围以达到减少远期副作用的目的。今年ＡＳＣＯ年会报告了两篇相关论文 ,现摘要介绍如下。
小剂量全中枢放疗联合化疗可降低神经系统远期毒性
日本学者报告 ,ＣＮＳ胚胎性肿瘤患儿接受小剂量放疗联合化疗 ,与接受标准剂量放疗患儿的生存率一样 ,但前者可能降低患儿神经系统的远期毒性。
ＣＮＳ胚胎性肿瘤的标准治疗方案是全中枢 (36Ｇｙ)及瘤床 (54～ 55. 8Ｇｙ)放疗。为了减少全中枢放疗的远期副作用 ,研究者进行小剂量全中枢放疗联合化疗的Ⅱ期临床研究 ,并评价其疗效。
该研究共纳入 23例患儿 ,其中 17例为成神经管细胞瘤 , 6例为幕上的ＰＮＥＴ。 2. 5岁以上的患儿先接受 1个疗程化疗后接受手术治疗 ,术后先放疗再行 7个疗程化疗 ;小于 2. 5岁的患儿 ,先接受 8个疗程的化疗再手术 ,术后再辅以放疗。化疗方案如下 :异环磷酰胺 9 00ｍｇ/ｍ 2,ｄ1～ 5,顺铂 20ｍｇ/ｍ2,ｄ1～ 5,依托泊苷 60ｍｇ/ｍ2,ｄ1～ 5,每 4周为 1个疗程。非广泛病灶的患儿 , 3岁以下者接受 18Ｇｙ的放疗 ,分 9～ 10次完成 ;3岁及 3岁以上的患儿接受 24Ｇｙ的放疗 ,分 12次完成。有广泛病变的患儿 ,则接受 30Ｇｙ的放疗剂量 ,分 15次完成。瘤床的照射剂量也因年龄而不同 :3岁以上的患儿接受 54Ｇｙ的剂量 ,分 27～ 30次完成 ;小于 3岁者接受 50. 4Ｇｙ的剂量 ,分 25～28次完成。 18例行完全切除术或次全切除术 ,5例行部分切除术。
结果显示 ,中位随访时间为 46个月。中危患儿 (3岁或 3岁以上患儿 ,完全切除肿瘤 ,后颅窝病变 ,无广泛病变 )5年实际总生存率为78%,高危患儿 (上述条件以外者 )为 57%,其中高危组无广泛病变者 5年实际总生存率为71%,有广泛病变者为 0%(Ｐ =0. 035)。而成神经管细胞瘤患儿 5年总生存率为 62%,ＰＮＥＴ患儿 5年生存率为 67%。在 2～ 8岁治疗后的患儿中 ,成神经管细胞瘤患儿的智商值中位数为 78,而ＰＮＥＴ患儿的智商值中位数值为 63。随访期患儿智商无明显下降。
ＳＩＯＰＣＮＳＧＣＴ 9 6方案 5年中期分析结果
国际儿童肿瘤协会 (ＳＩＯＰ)报告 ,精原细胞瘤患儿中 ,化疗 +局部放疗的疗效相当于全中枢放疗 ;而非精原细胞瘤患儿中 ,化疗 +局部放疗的疗效比全中枢放疗差。
该研究的目的是规范ＣＮＳ生殖细胞瘤的诊断与治疗。在精原细胞瘤组 ,比较 2个疗程化疗 +放疗与全中枢放疗的疗效 ;在非精原细胞瘤组评价术前化疗效果 ,如果肿瘤标志物水平升高及影像学检查有相应改变 ,则按肿瘤范围设计放疗。
该研究共纳入 259例患儿 ,其中 150例为精原细胞瘤 , 9 1例接受全中枢放疗 , 37例接受化疗 +局部放疗 , 9例接受化疗 +全中枢放疗 ,另有 13例患儿无放疗资料 ;109例为非精原细胞瘤 , 56例接受化疗 +局部放疗 , 33例接受化疗 +全中枢放疗。
结果显示 , 150例精原细胞瘤患儿中 , 14 2例获得完全缓解。中位随访时间为 32个月 ,化疗 +局部放疗患儿无事件生存率为 89 %±5%,单纯全中枢放疗患儿无事件生存率为9 1%± 5%。全中枢放疗患儿中 4例复发 ,化疗+局部放疗患儿中 4例复发 ,而局部放疗复发倾向于脑室区复发。
109例非精原细胞瘤患儿中 ,术后 2例死亡 , 5例患儿因年龄关系 (小于 5岁 )未行放疗 ,还有 13例不能确定是否进行了放疗。 89例达完全缓解 , 25例复发 ,其中 16例是局部放疗后复发 , 9例是全中枢放疗后复发。中位随访时间为 28个月 ,化疗 +局部放疗患儿无事件生存率为 36%± 9 %,化疗 +全中枢放疗患儿无事件生存率为 75%± 11%。该研究同时也证实甲胎蛋白 (ＡＦＰ)值及放疗后残留病变对肿瘤预后有影响。
