外科手术是现阶段治疗脊柱肿瘤最基本、最重要的手段。能否经手术彻底清除肿瘤病灶 ,直接关系到病人的预后。鉴于此 ,大力研究脊柱肿瘤的外科治疗技术 ,具有重要的意义。在各种难治性脊柱肿瘤的治疗中 ,全脊椎切除(指将脊椎及其附属结构全部切除 )术为比较常用的手术方法。北京大学第三医院骨科暨脊柱外科研究所刘忠军教授 ,根据该所近年来应用全脊椎切除术治疗脊柱肿瘤的临床经验和体会 ,在此次研讨会上对脊柱肿瘤手术的技术要点进行了介绍。
上颈椎 (Ｃ1、Ｃ2)肿瘤的切除与固定刘忠军教授说 ,上颈椎是脊柱手术中显露十分困难的部位之一 ,而上颈椎前方结构的显露更为困难。对此部位的手术一般选择经口腔入路 ,或经颌下三角入路。具体手术入路应根据病人颈部的具体解剖形态 ,并参考影像学资料来确定。肿瘤若已侵及Ｃ1或Ｃ2的双侧侧块 ,单侧颌下三角入路往往显露不够充分 ,此时可于对侧颌下三角另做一切口。肿瘤切除后 ,可将植骨块 (一般取自髂骨 )置于寰椎侧块或枕髁与下位颈椎椎体之间 ,用钛板做相应固定 ,并附加必要的外固定进行保护。
下颈椎 (Ｃ3Ｃ7)肿瘤切除
与上颈椎相比 ,下颈椎的手术显露相对容易些。在行前路手术时 ,对椎动脉的显露与保护是手术的最重要环节。较安全的做法为 :切除椎体病灶前先行横突切除及椎动脉游离 ;切除椎体后 ,自体髂骨、圆柱状钛网及人工椎体等均可作为椎体间植入物 ,而带锁钛板则为最常用的固定技术 ;如颈椎双侧横突均遭破坏 ,一侧颈部切口显露欠佳时 ,可于对侧另做切口。颈 -胸椎交界切段 (Ｃ7Ｔ3)肿瘤的切除颈 -胸椎交界节段是脊柱手术显露十分困难的另一个部位。刘忠军教授曾采用经颈部前方靠近胸锁关节处入路的术式 ,成功地为患者切除Ｔ1、Ｔ2椎巨细胞瘤。刘忠军教授指出 ,切除颈 -胸椎交界节段前方肿瘤时 ,应注意辨认并保护胸膜顶部。该节段的后路内固定 ,可选用侧块关节钛板及螺钉固定技术。
胸椎 (Ｔ4Ｔ12)肿瘤的切除Ｔ4Ｔ12椎前方的肿瘤病灶 ,均可经胸腔入路进行切除。该手术的难点是对椎体对侧骨皮质及椎弓根的切除 ,尤其是椎弓根因有硬膜囊的遮挡而难以被彻底切除。故在手术时应尽可能切除椎弓根结构 ,直至露出椎体后缘。
腰椎肿瘤的切除Ｌ1、Ｌ2椎肿瘤的切除及椎体内固定方法同胸椎手术相似 ,但可以不进入胸腔 ,经肠系膜后入路即可。因目前尚无理想的下腰椎前路固定装置 ,因此 ,在切除下腰椎(Ｌ4、Ｌ5)肿瘤后 ,只能单纯植骨 ,病人植骨后需要卧床 23个月。在进行下腰椎前路的肿瘤显露与切除时 ,应特别注意保护髂血管 (包括髂总动、静脉及髂内外动、静脉等 )。
全脊椎切除术的手术指征与疗效
据了解 ,目前国际上对全脊椎切除术的手术指征还没有一个较统一的认识。刘忠军教授介绍了北大第三医院对全脊椎切除手术指征的认识 :脊椎前后方均受累的原发性脊柱肿瘤 ,不论其侵及一个或多个椎体 ,只要病灶为一处者 ;单发的脊柱转移性肿瘤 ,原发灶已得到有效控制者 ;机体情况尚可 ,不伴有手术禁忌证者。
