脊椎肿瘤常导致难以忍受的剧痛 ,并伴有脊髓麻痹和程度不同的神经功能障碍 ,造成护理困难 ,生活质量低下 ,加速患者的死亡。外科手术治疗的目的主要是加强脊柱稳定和减压 ,通过病灶搔刮 +植入新骨、直视下注入骨水泥、或植入假体钢板内固定等技术 ,其疼痛缓解率能达到 9 0%左右。但是 ,因外科手术适应症很窄 ,创伤大 ,且并发症发生率高达 24%,不少晚期癌肿患者较难接受。

　　19 87年 , G a l i b e r t等首先报告经皮穿刺注射骨水泥 (P M MA )治疗椎体血管瘤获成功 ,即所谓的椎体成形术 (P e r c u t a n e o u s v e r t e b r o p l as t y , P V P )。最近 , P V P被广泛地应用于骨质疏松症并椎体压缩性骨折 ,镇疼效果达 9 0%以上 ,大大地延伸了 P V P的适应症 ,引起医学界的极大关注。

　　骨水泥止痛机理

　　骨水泥止痛机理可能与以下几个因素有关 :1.骨水泥 (P M MA )注入后 ,因机械作用而截断供血 ;2.骨水泥聚合反应时可产生 70℃高温使椎体肿瘤组织及椎体痛觉神经末梢坏死 ;3.加强了椎体强度 ,消除了椎体微骨折 ,减轻了塌陷椎体的压力。

　　椎体成形术适应症和禁忌症

　　适应症 :1.椎体转移瘤 :疼痛症状明显者 ;2.椎体良性肿瘤 :血管瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等 ;3.多发性骨髓瘤椎体受累者 ;4.骨质疏松症 :骨质疏松引起椎体压缩性骨折。

　　禁忌症 :无绝对禁忌症 ,但由于 P V P手术穿刺针较粗 ,有出血倾向者应视为相对禁忌症。椎体后缘骨皮质完全破坏者应慎用。

　　手术操作

　　术前准备

　　1)摄 X线正侧位平片及 C T扫描 ,必要时需行 MR I检查。 2)术前各种常规实验室检查。 3)术前准备骨水泥 :骨水泥为 P V P的主体材料 , P M M A聚合后能自行凝结 ,弹性模量介于松质骨和金属之间。适用于 P V P的为低粘滞度注射用骨水泥 ,为增强其不透 X光性可加入钡、钽或钨粉。一般采用 3∶ 2的粉 /液比例 ,其聚合过程可分为三个时相 :稀薄阶段、粘稠阶段、硬化阶段。 4)器械准备 :穿刺针 :腰椎和胸椎用 10- 14G带芯的骨穿刺针 ;压力注射器 :P MM A粘稠度大 ,需用加压特制注射器。

　　手术操作

　　P V P必须在 X线电视监视下进行 ,监视设备可采用 C臂 X线机或 X线机 + C T。腰椎或胸椎病变时 ,病人取侧卧位或俯卧位 ,用侧后方穿刺法即从椎弓根穿入椎体 ,该穿刺途径为首选途径 ,部分也可采用经侧后方肌肉群直接穿入椎体。将穿刺针抵达椎体前 1/3为理想位置 ,经双向透视证实后 ,经穿刺针注射 10- 15m l碘造影剂行椎体静脉造影 ,以确定椎体静脉丛的位置。用压力注射器将骨水泥注入椎体内 ,应在骨水泥硬化之前拔针。

　　骨水泥应填充 50%以上的椎体 ,注射量一般为 2- 15m l , C o t t o n报告颈椎平均为 2. 5m l ,胸椎平均为 5. 5m l ,腰椎平均为 7. 0m l。

　　术后无须特殊处理 ,经短暂的卧床休息后即可正常活动。观察 2- 5天即可出院。临床疗效

　　迄今 ,世界范围的 P V P治疗骨肿瘤病例已逾千例 , P V P的镇痛效果 9 0%以上在 6- 72个小时 (平均 36小时 )内显示 ,无须再使用镇痛剂。 G a n g i报告的 400例 PV P中 ,转移瘤 285例 ,疼痛缓解率达 87. 6%。作者至今完成 P V P治疗椎体转移瘤25例 ,近期疼痛缓解率达 9 6%。因此 , P V P的镇痛效果肯定且持续。本组有 4例伴有脊髓麻痹和程度不同的神经功能障碍 , 2例术后 1- 2周得以明显的改善。

　　并发症及其处理

　　并发症主要为骨水泥向椎体周围溢漏而造成周围组织压迫 ,这与骨水泥的注射量相关。预防措施主要为透视下注射 P M MA一旦发现有溢漏则立即停止注射。迄今 ,文献报告 1例肺栓塞但未引起严重后果。

　　发展趋势

　　研究开发一种不透 X线、粘滞性低、易于注射、又具有良好力学性能且具有成骨作用的生物材料来替代目前的骨水泥。将骨水泥同化疗药物混合充填 , P MM A作为载体 ,不仅能止痛使骨强度增强、同时对肿瘤行局部化疗。 P V P不能恢复椎体塌陷前的高度 ,使用经皮球囊装置 ,先扩张塌陷椎体 ,然后注入骨水泥来恢复椎体高度 ,即 P e r c u t a e n o us K y p h o p l a s t y (P K P ),已成功地应用于外伤性椎体压缩骨折的治疗。将 PV P推广应用于治疗其它骨骼溶骨性病变如股骨头、髂骨等部位的肿瘤。