人类基因组计划的完成以及近年来恶性肿瘤 (简称肿瘤 )基础领域研究的突破 ,从概念上极大地推动了肿瘤治疗方法的更新。因此 ,传统的肿瘤治疗方法正经历着概念性的更新。同时 ,国外大量涌现出的肿瘤基因临床产品 ,部分已经进入临床前期试验或临床试验 ,少数甚至已在临床正式应用。目前 ,治疗肿瘤的基因临床产品大致可分为两大类 :肿瘤基因治疗产品和针对肿瘤关键致病基因的特异性拮抗剂。

　　肿瘤基因治疗产品

　　基因治疗的发展已有近 20年历史 ,其原意是将外源性的正常基因通过载体转入细胞内 ,达到纠正致病基因的治疗目的。人们通过这一途径治疗某些单基因遗传性疾病 ,如腺苷脱氨酶缺乏症、血友病已取得了满意疗效。自 19 89年至 2000年底 ,美国生物制品评价和研究中心批准的临床基因治疗试验项目共有 350项 ,其中约有 70%的项目为肿瘤基因治疗。在美国 ,已有 5000余例肿瘤患者获得美国国立卫生研究院批准接受肿瘤基因治疗。他们所接受的目的基因类型主要为自杀基因、肿瘤抑制基因和细胞因子基因。由于肿瘤的发生、发展涉及多基因异常 ,故肿瘤基因治疗的内涵实质上已经有别于经典的基因治疗。其相关治疗产品主要有以下几种。

　　一、替代突变抑癌基因 :抑癌基因的高突变率是肿瘤的特征性变化 ,通过导入外源性基因补充或替代突变的抑癌基因 ,是目前较广泛的肿瘤基因治疗方法。替代突变抑癌基因治疗的代表是ｐ5 3基因转移。它的临床试验在肿瘤基因治疗中占了较大比例 ,目前以转染ｐ53野生型基因替代治疗卵巢癌已进入临床Ⅲ期试验 ,并取得了一定疗效 ;转染ｐ53野生型基因替代治疗非小细胞肺癌、头颈部肿瘤、肝癌和大肠癌已进入临床Ⅱ期试验 ;其治疗黑色素瘤、乳癌、膀胱癌和胰腺癌的临床Ｉ期试验也证明是可行和安全的。在其他抑癌基因如ｐ16、ｐ21、ｐ27、Ｒｂ和ＢＲＣＡ1等虽没有ｐ53成熟 ,但仍属肿瘤基因治疗产品中的优选者 ,部分已进入临床Ⅰ期试验。

　　二、敲除致癌基因 :敲除致癌基因的目的是消除致癌基因产物的产生 ,通常有三种方法。一是 ,通过转导癌基因变异体以显性阴方式消除致癌基因的影响 ;二是 ,插入特异ＤＮＡ片段以阻碍癌基因ＲＮＡ的表达 ,从而干预致癌基因的翻译 ;三是 ,应用反义核酸技术与ｍＲＮＡ上特定的靶序列互补 ,降解癌基因ｍＲＮＡ。癌基因Ｒａｓ、Ｍｙｃ、ｂｃｌ - 2、Ｍｙｂ等均是反义寡核苷酸的良好靶点。迄今为止 ,约有 16种反义寡核苷酸应用于临床。特别是在开展骨髓移植前 ,利用反义寡核苷酸的靶向性清除患者体内残留的白血病细胞 ,然后将正常骨髓细胞移植于患者体内。反义寡核苷酸技术具有能调整剂量、随时撤出、类似于药物的治疗优点。但存在半衰期短、有毒副作用、药物到达实体瘤局部浓度低等缺点 ,其临床疗效有待进一步验证。

　　三、自杀基因疗法 :自杀基因疗法又称药物敏感基因疗法、分子化疗或病毒介导的酶解前药物疗法。其原理是将一些病毒或细菌基因组中的前药转换酶基因 ,也称自杀基因 ,导入肿瘤细胞。该基因编码特殊的酶 ,可将原先对哺乳动物细胞无毒性的前药 ,在肿瘤细胞中代谢为毒性产物 ,杀灭肿瘤细胞。旁观者效应是取得疗效的重要机制。当将自杀基因ＴＫ注射至肿瘤局部时 ,仅能转导部分正常细胞或肿瘤细胞。但由于肿瘤细胞代谢活跃 ,通过缝隙连接、Ｃｏｎｎｅｘｉｎ细胞间通道 ,能继发性吞噬死亡细胞释放出的自杀基因ＴＫ ,产生旁观者效应 ,从而使其对肿瘤的治疗效应不依赖于初始注射的转染效率。目前 ,已发现和克隆的前药基因有多种 ,其中应用最广泛的是单纯疱疹病毒胸苷酸激酶基因及胞苷脱氧酶基因。此外 ,导入Ｅ .ｃｏｌｉＤｅｏＤ基因和Ｐ - 450特异基因以提高细胞毒药物对肿瘤细胞杀伤的敏感性也得到了临床验证。ＴＫ自杀基因治疗脑恶性胶质瘤最早进入临床试验 ,取得了较好疗效 ,目前已进入临床Ⅲ期试验。在其他多种肿瘤 ,如肝癌、黑色素瘤、前列腺癌和卵巢癌的治疗中 ,自杀基因的临床应用疗效比较肯定 ,目前主要还在进行临床期试验。现在 ,全世界应用ＴＫ基因进行治疗的临床记录已超过 60例。部分研究者还尝试将自杀基因与肿瘤组织特异性的启动子连接 ,以达到自杀基因在肿瘤细胞内特异性表达的目的 ,使肿瘤细胞内浓集毒性产物 ,增强抗肿瘤效果 ,如在大肠癌中构建含癌胚抗原的启动子、在肝癌中构建含促合成代谢因子的启动子、在卵巢癌中构建含ＣＡｌ25的启动子、在前列腺癌中构建含前列腺特异抗原的启动子、在乳腺癌中构建含ｅｒｂＢ - 2基因的启动子等 ,成为癌细胞特异性自杀基因载体。这些肿瘤细胞特异性启动子在临床Ｉ期试验中均取得了一定疗效 ,但存在着靶向性增强而杀伤力降低的问题 ,这可能与肿瘤细胞特异性启动子本身活性不高有关。这些新载体的疗效有待临床应用进一步加以验证。四、调节机体免疫反应的肿瘤基因治疗 :由于在肿瘤的发生、发展过程中存在着机体免疫系统对肿瘤的免疫耐受状态 ,所以细胞因子基因的应用不但可通过激活免疫细胞及诱生细胞因子增强机体的免疫功能和抗肿瘤能力 ,还具有一定程度直接抑制肿瘤的效应。其疗效已在多种实体瘤和非实体瘤的临床试验中得到证实。目前 ,常用的细胞因子基因有白细胞介素 2、4、6、12,巨噬细胞集落刺激因子 ,粒—巨噬细胞集落刺激因子和γ -干扰素等 ,其中白细胞介素 2和粒—巨噬细胞集落刺激因子被认为最为有效。但由于免疫反应是由非常复杂的分子网络来调节的 ,故转染 1、2个基因可能很难激活机体对肿瘤的免疫反应。随着一些肿瘤特异抗原 ,如癌胚抗原、前列腺特异性抗原等的发现 ,近年来基因疫苗又激起了众多研究者的兴趣。ＴＧ - 1031(ＶＶ -ＭＵＣｌ -ＩＤ2)是以痘苗病毒为载体携带ＭＵＣｌ肿瘤抗原基因和白细胞介素 2细胞因子基因的转基因治疗。在体内实验中 ,它能够强烈地刺激免疫反应。目前 ,此方案在治疗乳腺癌、前列腺癌的临床Ｉ至Ⅱ期试验中证明 ,有较好的应用前景。调节机体免疫反应的肿瘤基因治疗成功与否 ,取决于肿瘤相关抗原的存在以及机体免疫系统能否识别该抗原并清除相应的肿瘤细胞。目前 ,该类产品仍在发展完善中。五、选择性杀伤肿瘤细胞的ＯＮＹＸ - 015:美国ＯＮＹＸ生物技术公司近年研制出的 ,能在肿瘤细胞内选择性复制的腺病毒ＯＮＹＸ - 015,自 19 9 6年进入临床试验以来 ,已经取得了令人鼓舞的临床疗效。它是在野生型腺病毒的基础上 ,部分删除Ｅ1Ｂ 55000的编码序列 ,并加入翻译终止信号 ,即成ＯＮＹＸ - 015。ＯＮＹＸ - 015仅在 ｐ53变异或缺失的细胞中复制 ,能使实体瘤细胞ｐ53基因的失活率高达 50%～ 70%,因而ＯＮＹＸ - 015能特异性地杀伤肿瘤细胞 ,而不杀伤正常细胞。目前 ,辉瑞制药公司已从ＯＮＹＸ生物技术公司购买专利 ,并正在对多种肿瘤进行临床试验。他们应用该技术 ,对复发性、难治性头颈部肿瘤的治疗已经进入临床Ⅲ期试验 ,取得了满意疗效 ;对转移性结肠癌、肺癌、胰腺癌、口腔黏膜白斑病和脑恶性胶质细胞瘤的临床试验也在进行中。同时 ,ＯＮＹＸ生物技术公司已经获得以ＯＮＹＸ - 015为载体的 ,一些相关基因治疗的重组腺病毒载体专利 ,如插入治疗基因ＴＫ、ＣＤ ,而且正从临床前期试验向临床期试验过渡。可以预见 ,ＯＮＹＸ - 015及其相关的基因治疗产品在不久的将来 ,会正式进入临床应用 ,在肿瘤基因治疗的临床产品研发中具有良好的应用前景。

　　关键致病基因的特异性拮抗剂

　　肿瘤化疗、放疗的临床应用卓有成效 ,已形成了至今成熟的治疗体系 ,但因作用靶点无选择性 ,难以避免毒副作用强、宿主与肿瘤之间治疗窗小的缺点。近年来 ,随着肿瘤细胞生物学的发展 ,人们已发现和确定了大量与肿瘤发生、发展密切相关的关键分子 ,成为肿瘤治疗的分子靶点。针对这些分子靶点 ,研制有基因特异性的拮抗剂 ,正成为后基因组时代药物开发的新趋势 ,成为另一种意义上的肿瘤基因治疗临床产品。迄今为止 ,已有大量肿瘤关键致病基因的特异性拮抗剂进入临床试用 ,如细胞凋亡诱导剂、细胞周期依赖性激酶抑制剂抗血管生成抑制剂等 ,均取得了确切疗效。

　　目前 ,美国食品与药物管理局已经批准了一种治疗慢性粒细胞白血病的非细胞毒类抗肿瘤药Ｇｌｅｅｖｅｃ ,原名为ＳＴＩ 571为临床处方药物 ,这是人类历史获批准的第一个特异性阻断肿瘤信号传导的临床治疗药物 ,标志着人类通过化合物定点调控致病基因的活性正在成为现实。预计在今后 5～ 1 0年内 ,将有大量的此类治疗产品问世 ,成为肿瘤治疗药物的一个主要发展方向。

　　基因治疗的管理

　　随着分子生物技术的快速发展 ,基因治疗也逐渐进入成熟阶段。人们除了大力研究基因治疗的有效性外 ,其安全性也受到科学界的广泛重视。 19 9 9年 9月在美国一项基因治疗试验中 ,一名18岁的受试者不幸死亡。这一事件给基因治疗蒙上了一层阴影 , 2000年基因治疗方案通过的数目比 1 9 9 9年明显减少。这一事件的发生 ,将基因治疗的安全性提到了议事日程。美国食品与药物管理局专门为此制定了多机构、多层次审核制度。这些机构包括美国食品与药物管理局所属的ＣＢＥＲ和美国国立卫生研究院所属的重组ＤＮＡ咨询委员会 ,并且限定了研究机构、研究人员、承办负责人以及受试者的职权和责任。任何基因治疗产品都必须填写观察新药申请表 ,送交美国食品与药物管理局批准通过。同时 ,其临床观察方案需得到美国国立卫生研究院重组ＤＮＡ咨询委员会的资助和支持。自 19 89年至 2000年为止 ,美国食品与药物管理局已收到 300余份有关基因治疗医学研究和产品化的申请 ,时至今日 ,已有大约 210项观察新药方案正在美国食品与药物管理局的监控下进行。

　　基因治疗作为本世纪科技发展最具有生命活力的新领域 ,已在人类疾病的控制方面展开。大量的基因序列和蛋白功能信息的获取 ,使人类有可能确定与肿瘤发生、发展密切相关的分子靶点 ,并依此设计出有针对性的治疗方案和根除手段。随着对基因治疗管理的规范化 ,基因治疗已朝着科学化和正规化的健康方向迅速发展。