19 9 8年 ,一种新型超低温冷冻介入热疗设备———氩氦超导靶向手术系统通过美国ＦＤＡ、ＥＭＣ和欧盟ＣＥ认证进入医疗市场 ,并在医院广泛推广应用。

　　氩气超低温通过使细胞内、微静脉及微动脉内形成冰晶 ,细胞脱水和破裂及小血管破坏造成缺氧的联合作用杀伤癌细胞。冷冻过程中沿刀尖前端向后 ,由内向外 ,形成可控制的倒梨状冷冻区 ,靶区病变组织内温度在十几秒内降至零下 100～ 165℃。临近冷冻探头的组织的典型表现是 ,有失活的凝固性坏死 ,损伤区常常包绕在坏死区周围。

　　氩氦刀的另一个的特点是 ,在超低温治疗系统中引入了氦气靶向热效应系统。氦气在刀尖内急速释放 ,在几秒内可使冷冻病变组织急速复温和升温 ,此过程能使细胞内冰晶发生膨胀现象———爆裂 ,比单一的冷冻和热疗过程具有更高的摧毁性 ,这也是氩氦靶向治疗肿瘤疗效确切的关键。氩氦靶向治疗通过冷热交替 ,冻融循环 (一般认为冷冻 -复温 -冷冻 -复温两个循环后 ),冰球内的肿瘤细胞可被完全冻死。

　　系统的组成及特点

　　氩氦靶向手术系统的控制器能单独控制 4或 8个冷热绝缘超导刀。超导刀中空 ,刀的直径为2ｍｍ、3ｍｍ、5ｍｍ、8ｍｍ ,可输出高压常温氩气 (冷媒 )或高压常温氦气 (热媒 )。温差电偶直接安装在刀尖 ,可连续监测刀尖温度。

　　由于氩氦刀制冷或加热只局限在超导刀的尖端 ,刀杆又有较好的冷热绝缘性能 ,不会对穿刺路径上的组织产生大的损伤 ,可进行术中和经皮靶向治疗肿瘤。氩氦靶向手术系统只在刀尖冷冻和加热治疗肿瘤 ,并发症少 ,恢复快 ,患者易于接受。可与化疗、放疗或手术疗法相结合。冷冻后联合化疗可以增强局部化疗药物的敏感性。氩氦靶向手术系统在利用氩气和氦气的冷热效应杀伤癌细胞的同时 ,可以调变肿瘤抗原 ,具有明显增加抗肿瘤免疫的能力。

　　治疗肺癌

　　氩氦靶向治疗肺癌可在ＣＴ引导下、模拟定位机下、Ｂ超下、胸腔镜下或手术过程中施行。术前准备应了解影像学资料中所显示的肿瘤及周围组织结构的三维立体解剖关系 ,制订合理、完整的冷冻手术方案 ,并制订出术中、术后可能发生并发症的应对措施。原则上靶点应选择在肿瘤边缘处 ,设计原则要求 ,冷冻所形成的冰球大于肿瘤边缘ｌｃｍ以上。

　　经皮穿刺手术多采用局部浸润麻醉。依据影像学资料所提示的进针方向、进针角度、进针深度 ,将氩氦刀插入瘤体内。启动氩氦超低温手术系统 ,进行两个循环 ,每次 15～ 20分钟。术后评价及随访术后氩氦刀疗效的评价可分为近期疗效和远期疗效 ,主要包括三部分 :临床评价 ,影像学评价及实验室评价。临床评价主要根据ＫＰＳ评分判断病人生活自理能力的改善情况。远期疗效主要参照ＷＨＯ标准如生存期 ,局部复发率 ,远处转移率等进行评价。

　　(1)临床评价

　　根治性冷冻 :有效冷冻范围大于肿瘤边缘ｌｃｍ以上 ,且冰球包绕全部肿瘤组织者为临床治愈 ,其疗效接近手术切除 ,如无局部复发 ,无淋巴结及远处转移 ,有望达到临床治愈。对早期周围型肺癌患者 ,可以达到根治目的。

　　姑息性冷冻 :若冷冻范围占肿瘤体积的 80%～ 9 5%,称为减瘤荷冷冻术 ,术后患者ＫＰＳ评分明显增加 ,生存期延长 ,具有较好的临床疗效。当冷冻范围占肿瘤体积的 60%～ 80%时 ,术后近期临床症状有不同程度的改善。但随时间的延长 ,残留肿瘤细胞不断增殖 ,可再次冷冻治疗。冷冻范围小于瘤体 50%以下时 ,患者术后ＫＰＳ评分改善多不明显 ,应加强综合治疗。

　　(2)ＣＴ影像学评价

　　肺癌经皮氩氦靶向冷冻 ,其疗效主要依赖于术前、术后ＣＴ扫描图像中的密度变化。一般认为 ,冷冻前后同一部位ＣＴ值下降 30～ 40Ｈｕ ,可作为判断瘤细胞已灭活的参考指标。冷冻后 1～ 3个月肿瘤部位缩小或消失。

　　(3)正电子发射扫描

　　近来海军总医院在国内外率先使用正电子发射扫描 (ＰＥＴ)监测 24例肺癌患者氩氦刀手术前、后的变化 ,取得了ＣＴ和ＭＲＩ难以显示的效果。术前ＰＥＴ能清楚显示肿瘤的生物靶区 ,对决定氩氦刀的治疗范围有重要参考意义。氩氦刀冷冻 4天后 ,ＰＥＴ即可显示肺癌中央呈环状 ,靶 /本底比值明显下降 ,表明中央部位癌组织已坏死 ,但肿瘤周围 18ＦＤＧ显像仍较强 ,范围扩大。ＣＴ亦显示肿瘤范围扩大 ,可能与周围组织冷冻反应有关。冷冻 1个月后 , 18ＦＤＧ显像范围逐渐缩小 ,周围靶/本底比值逐渐下降 ,ＣＴ亦显示肿瘤缩小 ,表明肿瘤周围确为组织炎性反应 ,但若 18ＦＤＧ显像范围没有明显缩小和周围的靶 /本比值仍无下降 ,表明仍有癌组织残留 ,应积极采取其他治疗措施 ,必要时可行第 2次或多次氩氦刀手术。

　　术后并发症肺癌冷冻术后反应与冷冻范围大小有关。肿瘤小、冷冻范围小者 ,术后一般无不良反应 ,术后恢复快 ,手术次日即可恢复正常饮食 ,下床活动。冷冻范围大者 ,可出现如下反应 :(1)发热 :发生率为 30%～ 50%。发热可出现在手术当日或次日 ,体温在 37～ 38ｏＣ之间 ,持续3～ 5日 ,使用吲哚美辛栓 1粒 ,每日 2～ 3次肛塞 ,可减轻或控制发热。

　　(2)咯血 :发生率为 16%～ 20%,绝大多数 1周内停止。

　　(3)胸腔积液 :肺肿瘤较大且靠近肺表面者 ,冷冻后可出现不同程度的胸腔积液。积液少者多无明显不适 ,仅在复查胸片或胸部ＣＴ检查时被发现 ,可自行吸收 ,无需处理。当患者因大量积液出现胸闷气急时 ,经Ｂ超、胸片定位后 ,可行胸腔穿刺引流胸水。

　　(4)气胸 :发生率为 10%～ 30%。治疗原则同普通气胸。

　　术前术后综合治疗的选择经皮氩氦靶向治疗肺癌术前、术后还需结合其他治疗 ,如新辅助化疗、放疗、细胞因子、中医中药等治疗。由于目前经皮冷冻易受诸多因素的制约 ,肿瘤残瘤率偏高。如在剖胸直视下行氩氦靶向冷冻术 ,疗效会更可靠。

　　海军总医院已为 186例次肺癌患者实行了ＣＴ引导下氩氦靶向治疗 ,取得了明显疗效。对直径 <4ｃｍ的肺内肿块 ,冰球覆盖肿瘤面积达 9 6. 3%± 0. 9 %,显效率可达 9 7%;而对直径 >4ｃｍ的肿块 ,冰球覆盖肿瘤面积达 82. 7%± 8. 4%,显效率达 76. 0%,表明氩氦靶向治疗肺癌的局部疗效主要取决于肿块大小。手术并发症较少 ,约三分之一患者术后有发热、咯血 ,十分之一患者术后有气胸等 ,无 1例围手术期死亡 ,表明氩氦刀比较安全 ,疗效可靠。随访 2～ 12个月 , 36例早期肺癌患者生存率达 100%, 130例晚期肺癌患者生存率为 9 1. 5%。长期疗效有待进一步总结。

　　治疗肝癌

　　经皮氩氦刀冷冻和热疗消融治疗肝癌是肝癌局部治疗史上的一个重要事件。其鲜明的特点是疗效肯定、创伤性小、操作简便、重复性强、效益 -成本比高。特别是那些肿瘤较大 (<8ｃｍ)、过去按外科标准无法手术切除肿瘤的患者 ,现已广泛接受了这种方法。更重要的是 ,对那些有多叶病灶的病人或肿瘤部位难以切除及肝功能有限的病人 ,该方法已成为首选。

　　海军总医院已为 50例肝癌患者实行了氩氦刀手术 ,其中 23例患者肿瘤 <6ｃｍ , 13例患者肿瘤在 6～ 8ｃｍ范围 , 10例患者肿瘤 >8ｃｍ。无论单发或多发、原发或转移、早期或晚期、均为该方法的较好适应证 ,并能获得很好的疗效。

　　治疗其他实体瘤

　　氩氦靶向冷冻治疗前列腺增生症、前列腺癌和肾癌是最早开展的冷冻消融术之一 ,是比较成熟的手术。另外 ,对脑瘤、乳腺癌、腮腺肿瘤、胰腺癌、直肠癌、妇科肿瘤等实体瘤的消融治疗也正日臻完善 ,其疗效已经动物实验和临床观察得到证实。