美国放射治疗及肿瘤学会 (ＡＳＴＲＯ)第 45届年会于 2003年 10月 19 - 23日在盐湖城召开。ＡＳＴＲＯ年会、欧洲放射肿瘤学会年会及国际放射肿瘤学会年会是放疗学界的三大会议 ,其中以ＡＳＴＲＯ年会内容最为丰富 ,参会人数也最多 ,而且是世界各国放射治疗医师都参加的盛会。该年会的特点是讨论放射治疗的现状及发展方向、公布最新的临床研究结果以及很多的继续教育课程。

　　本届会议提出 ,今后放射治疗的发展是影像引导放射治疗 (ｉｍａｇｅｇｕｉｄｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ)和四维放射治疗 (4ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ)。我国共有 20多位医师参加。现请一些参会医师选写了部分内容 ,供同道们参阅。

　　综合治疗仍是肺癌治疗的主旋律

　　肺癌治疗仍需要强调多种手段参与的综合治疗 ,这一临床治疗理念被本届ＡＳＴＲＯ年会上所报告的一些大样本前瞻性临床研究得以进一步验证。

　　非小细胞肺癌

　　对局部晚期非小细胞肺癌 (ＮＳＣＬＣ)的治疗 ,美国Ｔｕｒｒｉｓｉ报告了全美多家肿瘤组织共同参与 ,迄今为止样本量最大的一项临床Ⅲ期研究结果。病理确诊为纵隔淋巴结转移 (Ｎ2)的 429例ＮＳＣＬＣ患者被随机分入 2个治疗组 ,分别接受化放疗综合治疗和化放疗综合诱导治疗后予以手术切除两种治疗模式。结果显示 ,两种治疗方法均取得较好疗效 ,两组患者中位生存期分别为 21. 7个月 (无手术组 )和 22. 1个月 (有手术组 )。疗效差别仅表现在 ,手术切除患者的生存期内较少出现肿瘤复发和远处转移等情况。该研究提示 :①Ｎ2期患者需要综合治疗 ;②两种治疗模式疗效近似 ,患者可自行选择治疗方法。

　　对于肺门和 /或纵隔淋巴结有转移的Ⅱ -Ⅲａ期ＮＳＣＬＣ ,手术完全切除后是否需要进行术后辅助性放疗和 /或化疗 ,在临床上一直存在很大争议。在本次会议上 ,全美肿瘤放射治疗临床协作组针对该期患者的一项临床Ⅱ期研究ＲＴＯＧ9 705的结果显示 ,Ⅱ -Ⅲａ期ＮＳＣＬＣ手术完全切除后 ,术后辅助应用化放疗综合治疗 ,患者 3年生存率可达 61%,显著高于以往单纯应用手术治疗的疗效 ,而且副反应也能被患者所耐受。该研究组织倾向于 ,对于该期患者 ,即使手术完全切除后也需要给予术后化放疗综合治疗。

　　对于手术不能切除的同侧或对侧纵隔淋巴结有转移的Ⅲａ -ⅢｂＮＳＣＬＣ ,一项临床Ⅲ期研究显示 ,两个疗程诱导化疗 +化放疗同步治疗的疗效优于两个疗程诱导化疗 +单纯放疗的治疗模式。

　　小细胞肺癌

　　对于局限期小细胞肺癌ＳＣＬＣ的治疗 ,化放疗综合治疗模式已被绝大多数临床医师接受。然而 ,放射治疗何时参与综合治疗仍存在一定争论。以往针对该问题的研究所报道的样本量均较小 ,因而其结果可信度较差。

　　美国Ｆｒｉｅｄ报告了一项荟萃分析的研究结果 ,该研究收集了 19 85年后 7项有关放射治疗何时参与综合治疗的临床Ⅲ期研究 (共 1524例病例 )。结果显示 ,对于局限期ＳＣＬＣ ,放疗在首程化疗后 9周内参与综合治疗的疗效要显著优于 9周后参与的疗效 ,尤其是对于放疗方法为超分割治疗 ,所应用化疗是顺铂为基础的联合化疗 ,放疗早期参与对提高疗效更加明显。因此 ,对于局限期ＳＣＬＣ的综合治疗 ,作者建议放疗早期参与。

　　总之 ,本次会议所报道的以上临床研究结果为规范肺癌综合治疗 ,提高疗效提供了客观依据 ,也为我们进一步开展肺癌临床治疗的研究指明了方向。

　　同步放化疗成为胃癌根治术后的标准治疗

　　可切除性胃癌根治术后同步放化疗提高了病人的生存率 ,同步放化疗已成为胃癌根治术后的标准治疗方案。在本届ＡＳＴＲＯ继续教育课上 ,再次强调了这一观点。

　　胃癌的主要治疗手段仍为手术切除 ,但手术治疗只能治愈小部分病人 ,大部分病人不能得到根治。肿瘤局限于胃黏膜的ＩＡ期病人的 10年生存率为 65%,而ＩＢ -ＩＶ期仅为 3%～ 42%,区域淋巴结转移的病人总生存率低于 30%。欧美 3组研究证明 ,胃癌根治术中采用更广泛的淋巴结清扫术未能改善患者生存率。

　　胃癌根治术后的局部区域复发率约为 40%～ 65%,因此 ,为了降低局部区域复发率 ,提高胃癌根治术后病人的生存率 ,术后辅助治疗成为重要的临床研究课题。现有的研究结果表明 ,术后辅助化疗的作用较小。 19 9 3年Ｈｅｒｍａｎｓ等和 19 9 9年Ｅａｒｌｅ等分别发表了两项荟萃分析结果 ,认为辅助性化疗未能改善病人的生存率 ,这些研究均来源于欧美。 2003年Ｈｕ等再次进行荟萃分析 ,包括中国和欧美的研究 ,结论是胃切除术后辅助化疗可改善胃癌病人生存率 ,但作者认为 ,这些随机研究在方法学上存在质量问题 ,现有证据不足以做出肯定结论。

　　由于胃癌根治术后高危病人辅助性化疗的疗效仍不肯定 ,因此同步放化疗成为主要的研究方向。直肠癌根治术后的同步放化疗已成为标准治疗方案。已有研究证明 ,胃癌根治术后同步放化疗能改善无病生存率和总生存率。

　　19 9 1- 19 9 8年 ,美国西南肿瘤协作组 (ＳＷＯＧ - 9 008/ＩＮＴ 0116)进行了一项大型随机对照研究 ,病人入组条件为ⅠＢ -ⅣＭ0(根据 19 88年ＡＪＣＣ分期 ),肿瘤穿透胃壁或有区域淋巴结转移但无远处转移。 556例病人随机分成单纯手术组 (275例 )和手术加术后放化疗组 (281例 )。大部分肿瘤位于胃远端 , 20%为贲门癌 , 69 %为Ｔ3-Ｔ4期 , 85%有淋巴结转移。化疗方案应用 5氟尿嘧啶 5 -ＦＵ 425ｍｇ/ｍ2+甲酰四氢叶酸 20ｍｇ/ｍ2,ｄ1～ 5, 28天为 1个周期 ,第 28天时化疗同时应用放疗 ,放疗前 4天和最后 3天应用 5-ＦＵ 400ｍｇ/ｍ2+甲酰四氢叶酸 20ｍｇ/ｍ2。放疗后 1个月 ,再用 5-ＦＵ和甲酰四氢叶酸化疗 2个周期。结果显示 ,中位随访 5年 ,同步放化疗组和单纯手术组的中位生存期分别为 36个月和 27个月 , 3年生存率分别为 50%和 41%(Ｐ =0. 005)。中位无复发生存期分别为 30个月和 19个月 , 3年无复发生存率分别为 48%和 31%(Ｐ <0. 001),复发率分别为 43%和 64%。复发部位分析以首发部位计算 ,部分病人同时发生局部、区域或 /和远处转移。同步放化疗组和单纯手术组分别有 120例和 177例复发 ,局部复发分别占 19 %和 29 %,区域复发分别占 65%和 72%,远处转移分别占 33%和 18%。同步放化疗的耐受性较好 ,主要毒副作用为白细胞减少 , 41%的病人有Ⅲ度毒性反应 , 32%有Ⅳ度毒性反应 ,仅 3例 (1%)死于放化疗毒副作用。研究证明 ,同步放化疗能显著提高胃癌根治术后病人的生存率。

　　目前 ,术后同步放化疗已成为美国胃癌根治术后高危病人的标准治疗。以ＳＷＯＧ - 9 008/ＩＮＴ01 1 6中 5-ＦＵ同步放化疗为标准治疗 ,比较以ＥＣＦ表柔比星 50ｍｇ/ｍ2,ｄ1,每 21天重复 ,顺铂60ｍｇ/ｍ2,ｄ1,每 21天重复 , 5-ＦＵ 200ｍｇ/ｍ2/ｄ ,ｄ1, 24周为基础方案的同步放化疗疗效的随机对照研究也正在进行中。

　　影像技术与放疗设备结合更为紧密

　　———参加 2 003年ＡＳＴＲＯ会议有感

　　本次会上 ,展厅里最显眼的是与放疗有关的各种大型设备 :加速器、ＣＴ模拟机、ＰＥＴ -ＣＴ和新型的常规模拟机。当今放疗与影像的紧密结合在这些设备中非常突出地体现出来。ＰＥＴ -ＣＴ可以与治疗计划系统连接用于确定患者靶区 ,有利于提高医师勾画靶区的准确度 ;加速器厂家的新型加速器都增加了影像引导功能 ,用以提高摆位和治疗的准确度 ;几个大的ＣＴ生产厂商也都生产孔径为 85ｃｍ的放疗专用ＣＴ ,使ＣＴ模拟机应用的范围更加广泛 ;还有飞利浦公司独家生产的ＭＲ模拟机等等。这使我感受到放疗技术正在飞速发展 ,要想不落在潮流的后面 ,我国物理师的队伍必须更加壮大 ,任重道远 ,每个物理师必须清醒地认识自己的责任 ,更加努力学习 ,不断提高业务水平。

　　展厅里有两台“另类的加速器”格外吸引与会者的眼球 ,那就是“赛博刀”和“断层治疗机”。这两种新型放射治疗机都是在 9 0年代初期开始研制 ,闯过种种难关 ,终于露出头角走进了肿瘤放射治疗的大军。它们都有影像引导功能。

　　赛博刀 (ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ)是一种影像引导的立体定向治疗机 ,可以治疗患者各个部位的病变。主要组成部分如下 :①产生 6ＭＶＸ射线的直线加速器 ;②支撑加速器的机器人 ,可以将加速器旋转到任意角度进行照射 ,其位置精度可达 1. 1ｍｍ ;③由几台Ｘ线照相机组成的影像装置 ,在治疗过程中不断获取患者图像并利用这些信息使射束始终对准靶区。赛博刀的治疗计划系统有其独到之处 ,它是唯一能够提供非等中心治疗计划的立体定向外科系统并且还有逆向计划功能。

　　断层治疗机 (ＴｏｍｏＴｈｅｒａｐｙＨＩ -ＡＲＴ)是完全一体化的放射治疗系统 ,可以实施传统的放疗也可以进行调强放疗。它的外表与ＣＴ扫描机相似。在其环形机架内同时装有ＣＴ扫描仪和直线加速器 ,加速器发出的射线为 6ＭＶ光子束。它的ＭＬＣ叶片在等中心投影的宽度为 6ｍｍ。断层治疗机有独特的验证 /登记计算机断层 (ＶＲＣＴ),可以在治疗前的瞬间提取图像 ,其图像能够清晰地显现从肺到骨的解剖结构 ,由于采用了虚拟消除伪影技术 ,所以它的图像甚至好于一般的诊断ＣＴ。在使用断层治疗机治疗时 ,患者躺在治疗床上 ,治疗床连续移动的同时环形机架旋转 ,当机架旋转时机架中的直线加速器发射出扇形光子束 ,射束成螺旋状围绕患者 ,可以治疗大体积肿瘤以及同时治疗多个部位 ,其照射野最大可达 160ｃｍ× 40ｃｍ。它是当前市场上最多才多艺的治疗机。这两种机器都已通过美国ＦＤＡ批准在市场销售 ,如果有经济能力不妨买一台 ,但是请记住 ,如果只是有钱而没有足够的技术力量 ,那钱可是白花啊 !