在本届ＡＳＣＯ年会上 ,有关胃癌和结直肠癌方面的研究论文有近 400篇。近几年来 ,虽然胃肠道肿瘤在手术方面无重大突破 ,但由于新药的相继出现 ,治疗上还是取得了一些令人瞩目的进展 ,本文主要结合这些内容 ,简述胃肠道肿瘤治疗的现状与进展。

　　胃癌

　　胃癌为世界上第 4大常见类型的癌症 ,每年大约有 87万例患者确诊。尽管总体发病率下降 ,胃癌仍是世界范围内导致死亡的一个主要原因。外科手术切除目前仍然是胃癌获得根治及长期生存的金标准。

　　胃癌根治性手术能够显著改善患者的生存时间和生活质量 ,但是淋巴结清扫范围长期以来一直是肿瘤外科界争论的焦点。特别是东西方的学者们在淋巴结清扫范围上一直存在很大的分歧。扩大淋巴结切除是指胃癌外科治疗中除清扫肿瘤附近的淋巴结外 ,同时包括距离胃较远部位的淋巴结 ,有时联合切除脾脏和胰尾。为了证实其对于胃癌患者相对于局限淋巴结切除有无益处 ,荷兰Ｌｅｉｄｅｎ大学医学中心的Ｈａｒｔｇｒｉｎｋ等比较了局限 (Ｄ1)淋巴结切除术和扩大 (Ｄ 2)淋巴结切除术的并发症、死亡、长期生存和复发的累计风险。共 1078例患者入组。结果显示 ,Ｄ 2组术后死亡和并发症的发生率要高于Ｄ 1组 ( 10%对 4% ;43%对 25% )。长期随访证实 ,扩大切除既没有改善患者生存期也没有降低复发率 ,而手术的并发症和死亡率增加。他们认为 ,只有在可以避免手术并发症和死亡时 ,扩大淋巴结切除才可能获益。该研究虽然是大样本、多中心和前瞻性的研究 ,但笔者个人认为此研究亦有很多缺陷 ,如参加研究中心过多 ( 80个 )、时间长、统计学病人分层有缺陷 ,此外西方胃癌的特点 (高龄、肥胖、近端胃癌多等 )都对研究结果有很大的影响。最近 ,台湾地区的多中心研究结果显示 ,Ｄ2手术在延长患者生存期方面优于Ｄ 1根治术 ,此结果比较令人信服。

　　胃癌手术方面的另一进展是Ｓａｓａｋｏ等在本届年会上报告的ＲＣＴ试验的结果。长期以来 ,关于手术治疗食管 -胃交界部 (贲门及贲门下 )肿瘤时 ,左侧胸腹联合切口是否优于经膈肌入路一直存有争议。他们评估了术后并发症、死亡和症状评分等指标 ,发现与经膈肌入路相比 ,左侧胸腹联合切口在治疗食管受侵范围在 3ｃｍ以内的贲门及贲门下肿瘤无优势 ,这些患者的手术应选择经膈肌入路。

　　目前 ,胃癌的治疗除了注重对住院医师进行手术技能的培训外 ,更多的希望在于新辅助治疗和辅助治疗的新制剂开发、放疗技术的提高及基因医学的飞速发展。本届ＡＳＣＯ大会关于胃癌方面的报道主要集中在奥沙利铂、紫杉醇、卡培他滨、多西紫杉醇、伊立替康等新药 ,及其与 5-氟尿嘧啶 ( 5-ＦＵ )等经典药物的不同使用方式、不同应用途径的临床试验结果公布。不乏试验的初步结果中治疗进展期胃癌或复发性胃癌等的疗效达到 50%左右 ,使我们对进展期胃癌的治疗充满了希望。

　　在本届大会上 ,作者报告了应用ＦＯＬＦＯＸ方案进行胃癌新辅助治疗的临床试验的初步结果 ,因不少同类研究正在进行中 ,本次大会关于胃癌新辅助治疗的报道不多 ,但它是目前胃癌治疗的一个研究热点 ,可能预示着胃癌治疗模式的改变。我们热切希望国内同道一起参与 ,开展此方面的临床多中心研究 ,尽可能提高我国进展期胃癌的治疗水平。

　　结直肠癌

　　5-ＦＵ为基础的联合化疗及新型的靶向治疗药物明显延长了结肠癌患者的生存期 ,形成了当前大肠癌相关的临床研究治疗的新标准。在过去的几年中 ,全球几项重要的临床试验结果显示出结直肠癌的治疗已从既往的姑息性治疗迈向根治性治疗。转移性大肠癌患者总生存期 (ＯＳ)突破 20～ 22个月 ,Ⅲ期大肠癌患者 3年无病生存率超过 60%～ 65%是目前我们治疗大肠癌所期望达到的目标。

　　如何能达到这个目标 ?首先是大肠癌外科手术需要规范化、标准化 ,同时充分利用现有的手段在治疗前后判断确定其生物学行为、准确的分期 ,如检测ＴＳ和ＤＰＤ酶及基因表达情况、染色体 18Ｑ的缺失、微卫星不稳定 (ＭＳＩ)等。此外 ,继续研究开发新的药物、利用合理的化疗方案是另一重要方面。而新的分子靶向药物抗ＥＧＦＲ单克隆抗体西妥昔单抗和血管内皮生长因子 (ＶＥＧＦ)单克隆抗体贝伐单抗也显示出令人鼓舞的结果 ,预示着结直肠癌治疗划时代的改变。

　　对于进展期大肠癌 ,自 2000年Ｓａｌｔｚ等报告以ＩＦＬ(伊立替康 + 5-ＦＵ +甲酰四氢叶酸 )方案治疗使患者总体生存时间改善为 14.8个月后 ,由Ｇｏｌｄｂｅｒｇ主持的Ｎ 9 741研究证实ＦＯＬＦＯＸ4方案可使转移性大肠癌ＯＳ达 19 .5个月。Ｔｏｕｒｎｉｇａｎｄ报告 ,ＦＯＬＦＩＲＩ后续贯ＦＯＬＦＯＸ或ＦＯＬＦＯＸ后续贯ＦＯＬＦＩＲＩ同样有效 ,患者的ＯＳ超过20个月。ＢＯＮＤ试验证实 ,经伊立替康治疗失败后的晚期结肠癌 (Ⅳ期 )二线用西妥昔单抗加伊立替康方案 ,患者有效率可达 23%。另一项研究证实 ,一线ＩＦＬ与贝伐单抗治疗进展期大肠癌 ,可使患者中位生存时间延长到 20.3个月。概括进展期结直肠癌不同治疗方案的总体生存时间大致为 :单纯支持治疗 ,4～ 6个月 ;5-ＦＵ /ＬＶ ,12～14个月 ;ＩＦＬ或ＦＯＬＦＩＲＩ方案 ,15～ 16个月 ;ＦＯＬＦＯＸ4或ＣａｐｅＯｘ(卡培他滨 +奥沙利铂 ) 19～ 20个月 ;ＩＦＬ +贝伐单抗 ,20～ 21个月。因此有理由相信ＦＯＬＦＯＸ4方案与贝伐单抗或西妥昔单抗联合应用会取得更好的效果。

　　总之 ,结直肠癌的临床治疗主要受益于两个方面的进展 :①新的有效化疗药物的发现和新的方案出现及临床研究 (Ｎ9 741、ＭＯＳＡＩＣ、ＢＯＮＤ等 )的结果 ;②肿瘤相关分子事件探索的发展和应用 ,如肿瘤标志物判断预后及选择治疗方案 ,尤其是分子靶向药物的临床应用。然而 ,这个领域的进展仍在发生着动态变化 ,每前进一步都会对临床医师提出新的问题 ,使其面临新的挑战。预期今后一段时间公布的临床试验结果不仅可能会重新定义当前的治疗标准 ,并且还可能进一步提高早期结肠癌患者的生存期和改善进展期患者的生存时间和生活质量 ,真正使进展期结直肠癌的治疗由姑息性治疗转变为根治性治疗。