东汉张仲景所著之《伤寒杂病论》 ,一共载有三个建中汤。即大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤。大建中汤由饴糖 18ｇ、人参 9ｇ、蜀椒 3ｇ、干姜 6ｇ组成 ;小建中汤由桂枝、生姜各 9ｇ ,白芍 1 8ｇ ,大枣 12ｇ ,饴糖 30ｇ ,炙甘草 6ｇ组成 ;小建中汤再加黄芪 ,即为黄芪建中汤。
建中 ,就是建立中焦脾胃之气。脾胃之气有二 :一为脾胃之阳气 ,一为脾胃之阴气。脾胃之阳气虚 ,则阴气盛 ;脾胃之阴气虚 ,则阳气旺。两者均可导致脾胃运纳失常 ,气机受阻 ,升降倒置。因此 ,谈建中 ,必分阴阳二气。上述三个建中汤 ,是建立脾胃之阳气 ,还是脾胃之阴气呢 ?笔者认为 ,大建中汤是建立脾胃之阳气 ,小建中汤和黄芪建中汤既建立脾胃之阳气 ,又建立脾胃之阴气 ,只是以前者为主而已。何以言之 ?从上述方剂之组成来看 ,大建中汤乃纯为温中补虚、缓急止痛之方剂 ;小建中汤和黄芪建中汤虽然都以甘温为主 ,皆有温中补虚、缓急止痛之功 ,但由于方内有甘酸之药 ,所以尚有补益脾胃阴气之作用。
既然上述三方都有温中补虚、缓急止痛之效用 ,为何仲景不只出一方 ,而要出三个方呢 ?这是由于脾胃阳虚在程度上有轻重之别的缘故。可以这样说 :大建中汤温中散寒、缓急止痛之力比小建中汤和黄芪建中汤均强。因为大建中汤是仲景专为中阳虚弱、阴寒内盛而上逆所致的“心胸中大寒痛 ,呕不能饮食。腹中满 ,上冲皮起 ,出现有头足 ,上下痛而不可触近”和因此而虫动者设 ,所以方中重用饴糖甘温入脾 ,温中补虚、缓急止痛为主 ;人参甘温扶正 ,干姜辛温 ,温中散寒 ,和胃止呕为辅 ;更用辛热之蜀椒者 ,走串上下 ,逐寒温胃 ,杀虫止痛 ,又牵制饴糖之甘腻也。小建中汤和黄芪建中汤 ,亦属温中补虚、缓急止痛之剂 ,但由于方中有白芍之酸苦微寒 ,故温中散寒之力 ,则不如大建中汤。所以然者 ,以白芍补阴而碍补阳也。因为如此 ,故仲景温阳 ,往往不用白芍 ,如桂枝去芍药汤、桂枝附子汤、苓桂术甘汤等 ,即是。
小建中汤和黄芪建中汤 ,何以要用白芍 ,而且剂量还要比桂枝汤中之白芍加大一倍呢 ?分析一下它们主治的病证 ,即可明白。
“伤寒二三日 ,心中悸而烦者 ,小建中汤主之。”此言少阳发病之期 ,木火内盛 ,心脾气血不足 ,故用小建中汤之甘温建中 ,甘酸微苦寒以泻木邪。“伤寒阳脉涩 ,阴脉弦 ,法当腹中急痛 ,小建中汤主之。”为少阳兼里虚寒 ,且以里虚寒为主 ,故《伤寒杂病论》用上方 ,取甘温补中 ,甘酸缓急止痛 ,兼理少阳。“产后腹中痛 ,小建中汤主之。”此乃产后血虚 ,脾胃阳气不足。因此 ,仲景用小建中汤之甘温以补虚祛寒 ,甘酸缓急止痛 ,滋阴益血。“虚劳里急 ,悸 ,腹中痛 ,梦失精 ,四肢痠痛 ,手足烦热 ,咽干口燥 ,小建中汤主之。”此为阴阳俱虚 ,寒热错杂之证。为什么这样说呢 ?因为阳虚 ,中焦虚寒 ,故里急腹中痛 ;阴虚不涵阳 ,虚阳上犯 ,或外越 ,故手足烦热 ,咽干口燥 ,心悸 ;阳不摄阴则失精 ;阴阳两虚 ,不能温养四肢 ,故四肢痠痛。阴阳两虚所以用小建中汤者 ,补后天以生化气血也。
黄芪建中汤之主治 ,与小建中汤相同 ,只是偏重于补气而已。因此 ,其主治应尚有短气、自汗、身重、脉大而弱等。
由上可知 ,上二方多用白芍 ,其意有三 :一为清泻木邪 ;二为缓急止痛 ;三为滋阴益血。因为上述二方偏于温补阳气 ,所以笔者认为 ,它们治“虚劳 ,诸不足”是有条件的。“虚劳 ,诸不足” ,即阴阳气血俱虚。若以阴虚为主 ,用上方 ,必甘温助阳而加重阴虚。只有阴阳气血俱虚而偏于阳虚、气虚者 ,上二方才切合病情。必须说明 ,阴阳气血俱虚而脾胃不虚者 ,既可使用上述两方 ,也可使用直补所病脏腑阴阳气血之方剂。但是 ,脾胃虚弱 ,特别是脾胃阳虚偏重者 ,必用上两方。否则 ,不补脾胃 ,但补它脏 ,尤其是补阴 ,则于脾胃阳虚不利。
《内经》云 :“劳则温之” ,《伤寒杂病论》准此而立小建中汤和黄芪建中汤以疗虚损诸疾。因为虚损大多阴阳俱虚 ,气血津液皆亏 ,脏腑不足 ,但补阳 ,则伤阴 ;只滋阴 ,则伤阳。用建立中州而灌四旁之上二方 ,则无弊矣 !
孙思邈认为 ,上二方 ,尤其是黄芪建中汤 ,益气之力有余 ,若用于产后营血内虚而“腹中刺痛 ,呼吸气少 ,或少腹急痛 ,痛引腰背 ,不能饮食”之证 ,则补血之力不足 ,遂将上方化裁为当归建中汤治之。李东垣继承而发展之 ,云 :“胃为水谷之海 ,饮食入胃 ,而精气先输脾归肺 ,上行春夏之令 ,以滋养周身 ,乃清气为天者 ;升已而下输膀胱 ,行秋冬之令 ,为转糟粕 ,转味而出 ,乃浊阴为地也。”由于他强调脾胃之升降 ,尤其重视升发之气 ,所以 ,在上述二方之影响下 ,创制了补中益气汤和升阳益胃汤 ,以垂后世。叶天士认为 ,东垣之说 ,偏重于补阳气 ,忽视补益胃阴 ,于是在仲景麦门冬汤的启发下 ,特提出了“阳明阳土 ,得阴自安”和“偏恶则燥”的学术见解。准此 ,他将麦门冬、扁豆、玉竹、沙参、桑叶、生甘草等组成一方 ,名益胃汤 ,专治胃之阴津不足之证。这是叶氏学习领会仲景法而独出心裁之处 ,也是我们应重点学习的地方。
